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Tragen Sie hier die Angaben ab Ihrer Versichertenkarte ein
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halbprivat
privat
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Bitte nennen Sie eine Bezugsperson
Zweite Bezugsperson
Ich wünsche eine Rückmeldung an meine erstgenannte Bezugsperson nach stattgefundener Operation.
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I hereby confirm that the persons listed above may be informed about my state of health during my stay in hospital.
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Health-related living conditions
Leben Sie alleine?
Ja
Nein
Falls nein, mit wem?
Wohnform
Wohnung
Haus
Bitte geben Sie Ihre Wohnform an, falls weder Wohnung noch Haus zutreffen
Müssen Sie in Ihrer persönlichen Wohnsituation Treppen steigen?
Ja
Nein
Falls ja, welche Etage?
Haben Sie Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Allergien?
Ja
Nein
Falls ja, welche?
Besondere Ernährungsform?
Ja
Nein
Falls ja, welche?
Ungewollter Gewichtsverlust in den letzten 3 Monaten?
Ja
Nein
Schluckbeschwerden
Haben Sie Zahnersatz?
Nein
Teilprothese
Vollprothese
Oberkiefer
Unterkiefer
Haben Sie Hautveränderungen / Wunden?
Ja
Nein
Falls ja, wo und welche Art?
Ist bei Ihnen eine Inkontinenz bekannt?
Ja
Nein
Funktioniert die Darmentleerung gut und regelmässig?
Ja
Nein
Unterstützen Sie Ihre Darmentleerung regelmässig? Falls ja, womit?
Gibt es Erfahrungen betreffend der Blasenfunktion aus früheren Spitalaufenthalten?
Wie ist Ihre Schlafqualität?
Gut
Weniger gut
Ich nehme regelmässig unterstützende Medikamente
Falls Sie regelmässig unterstützende Medikamente zum Schlafen einnehmen, welche nehmen Sie?
Haben Sie eine Sehhilfe?
Keine Hilfsmittel
Lesebrille
Brille
Kontaktlinsen
Haben Sie eine Hörhilfe?
Keine Hilfsmittel
Schwerhörigkeit, aber keine Hörhilfe
Hörgerät links
Hörgerät rechts
Hörgeräte beidseitig
Wie schätzen Sie Ihr Schmerzempfinden ein?
Sehr schmerzempfindlich
Normal
Wenig schmerzempfindlich
Auf einer Schmerzskala von 0 bis 10 – wo würden Sie Ihre aktuellen Schmerzen einordnen? (0 = keine Schmerzen, 10 = stärkste vorstellbare Schmerzen)
Bestehen neben den aktuellen «Problemen» noch andere Bewegungseinschränkungen?
Arme
Hände
Beine
Füsse
Rücken
Falls ja, bitte beschreiben Sie die Bewegungseinschränkungen:
Haben Sie eigene Hilfsmittel?
Nein
Gehhilfen
Spezialschuhe
Rollstuhl
Andere:
Wie ist Ihr Gleichgewicht? Ist es normal oder beeinträchtigt? Wenn beeinträchtigt, welcher Art?
Haben Sie innerhalb der letzten 12 Monate einen Sturz erlitten?
Ja
Nein
Haben Sie eine Patientenverfügung?
Ja, bringen Sie, wenn möglich, eine Kopie mit
Nein
Haben Sie sich während der letzten 12 Monate in einem Land mit Seuchenrisiko aufgehalten?
Ja
Nein
Falls Sie sich in den letzten 12 Monaten in einem Land mit Seuchenrisiko aufgehalten haben: Wo war das?
Waren Sie in den letzten 12 Monaten in einem Spital (im Ausland) oder auf einer Intensivstation (in der Schweiz oder in Liechtenstein)?
Ja
Nein
Besitzen Sie einen Blutgruppenausweis?
Ja, bringen Sie diesen wenn möglich mit
Nein
Nehmen Sie Medikamente?
Ja
Nein
Falls ja, welche Medikamente nehmen Sie, und wie erfolgen Einnahme und Dosierung? (Bringen Sie bitte, wenn möglich, alle Ihre Medikamente in der Originalverpackung sowie eine aktuelle Medikamentenliste mit)
Haben Sie bekannte Unverträglichkeiten gegenüber Medikamenten? Falls ja, welche?
Was ist nach dem Klinikaufenthalt geplant? Gehen Sie nach Hause (allenfalls mit Spitex-Unterstützung), in eine Rehabilitationsklinik oder in einen Kuraufenthalt? Bitte geben Sie den genauen Ort an:
Wie heisst Ihre Hausärztin oder Ihr Hausarzt?
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