Centre d'Urologie Générale-Beaulieu

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme après 50 ans. Il évolue généralement lentement et ne devient métastatique qu’après plusieurs années d’évolution. L’âge au moment du diagnostic a donc une importance déterminante.

On entend par cancer le développement incontrôlé de cellules qui envahissent les tissus environnants. Ces cellules peuvent également migrer vers d’autres organes, ce sont les métastases. Le cancer de la prostate débute généralement dans la partie externe de la glande. C’est pourquoi il est possible de palper des anomalies à partir du rectum. En l’absence de traitement, le cancer de la prostate peut provoquer un gonflement des jambes par suite d’une obstruction de l’écoulement lymphatique, des douleurs osseuses, mais aussi une state rénale et finalement la mort.

Un dépistage précoce est recommandé pour les hommes de plus de 50 ans (45 ans en cas de cancer de la prostate dans la famille) dont l’espérance de vie dépasse 10 ans. Chez les patients de plus de 75 ans, le dépistage du cancer de la prostate n’est plus justifié, étant donné que l’effet bénéfique d’un traitement sur la survie n’apparaît généralement qu’au-delà de 10 ans, compte tenu de l’évolution lente de ce cancer.

La prostate

La prostate est une glande qui produit une sécrétion émise à travers l’urètre, avec le liquide séminal et les spermatozoïdes, lors de l’éjaculation. Cette sécrétion représente environ un cinquième du volume du sperme. La prostate est constituée d’une couche glandulaire externe (70 % du volume prostatique) et d’un noyau glandulaire interne (30 % du volume prostatique). Comme la prostate se trouve en avant du rectum, on peut, par le toucher rectal, palper une région relativement importante de la glande.

Cause du cancer de la prostate

La cause est inconnue, quelques facteurs de risque ont été identifiés: l’âge, les habitudes alimentaires, l’hérédité. Si un parent au premier degré (père ou frère) est atteint d’un cancer de la prostate, le risque est multiplié par 2. Ce risque est accru en Occident, probablement en relation avec la consommation relativement importante de viande rouge et de graisses animales.

Les examens

Ni le dosage du PSA (Antigène Spécifique de la Prostate, protéine sécrétée dans le sang), ni le toucher rectal ne permettent de prouver l’existence d’un cancer de la prostate. Le diagnostic ne peut être formellement établi que par un prélèvement tissulaire (biopsie). L’IRM (Imagerie par résonnance Magnétique) est une étape essentielle pour préciser la localisation de la zone suspecte à l’intérieur de la prostate. Sur la base des images obtenues et en réalisant une fusion de ces dernières avec l’échographie, la biopsie prostatique sera effectuée avec une grande précision ambulatoirement, en anesthésie locale ou avec une légère sédation. La biopsie permet d’établir un grade de tumeur, c’est-à-dire le degré d’agressivité (Score de Gleason) sur la base duquel le traitement sera proposé.

Types de traitement

Il y a deux situations très distinctes du cancer de la prostate : le cancer localisé et localement avancé, et le cancer métastatique, qui a déjà essaimé des cellules dans d’autres organes. Le cancer localisé peut se guérir, le cancer avancé peut se soigner mais aura toujours tendance à échapper au traitement à la longue. De nos jours grâce au dépistage, la plupart des cancers nouvellement diagnostiqués sont au stade localisé, donc guérissable.

Trois options sont envisageables :

1. La surveillance active,
2. La chirurgie,
3. La radiothérapie.

La décision dépend de plusieurs éléments et se prend après une réflexion approfondie entre le patient et les soignants. Parmi les facteurs à évaluer il y a le stade (T) et le grade de la tumeur (Gleason). L’état général du patient, ses antécédents, les méthodes à disposition et l’expérience des médecins, enfin le sentiment personnel du patient face aux différentes approches seront les éléments qui permettront le choix du traitement le plus sereinement possible.

La surveillance active

Partant d’une tumeur qui ne semble pas trop agressive (Score de Gleason <7) petite (tumeur non palpable) et d’un PSA bas (<10), on peut se dire que rien ne presse. Ces 3 éléments précités seront régulièrement réévalués (nécessité de répéter éventuellement les biopsies) en gardant en réserve la chirurgie ou la radiothérapie le jour où l’un des paramètres s’aggravera.

• Avantage : pas de traitement immédiat.
• Désavantage : le souci de vivre avec un cancer non traité, le risque de se faire prendre de vitesse par une tumeur petite mais développée près de la capsule et qui la transgressera sournoisement. Il y a également le risque d’être passé à côté de foyers cancéreux plus agressifs lors de la première biopsie.

La prostatectomie radicale

Cette opération vise à retirer totalement la prostate avec son enveloppe (capsule) ainsi que les vésicules séminales et nécessite de rebrancher la vessie sur le canal urinaire (anastomose vésico-urétrale). Les ganglions seront également retirés. Le Centre d’Urologie propose la méthode robot assistée (robot Da Vinci®) qui est l'évolution de la laparoscopie en améliorant la vision et la précision du geste

La radiothérapie

Préconisée plutôt pour des hommes qui ont plus de 70 ans, la radiothérapie peut aussi être indiquée pour des hommes plus jeunes qui présentent des contre-indications médicales à la chirurgie : problèmes cardiaques, pulmonaires notamment. La radiothérapie détruit les cellules cancéreuses à l’aide de rayons dirigés vers la prostate et la région prostatique. Elle peut être interne (brachythérapie ou curiethérapie) ou externe (radiothérapie conformationnelle).

Le traitement focal par ultrasons (HiFU)

Les petites tumeurs peu agressives pourront être traitées à l’aide du Focal One, appareil qui concentre des ultrasons sur la partie malade de la prostate et permet son ablation sans recourir à la chirurgie. Le suivi du traitement est assuré par des IRM et le dosage du PSA en suivant le principe de la surveillance active.

Les conséquences des traitements

Le premier but du traitement est la guérison du cancer. A quel prix ? La prostate et les vésicules séminales produisent, l’éjaculation qui disparaitra complètement avec l’ablation chirurgicale de la prostate Il n’en restera guère non plus après radiothérapie. La jouissance est étonnamment conservée, généralement un peu diminuée. La prostate étant entourée par les nerfs de l’érection qui cheminent le long de la capsule postéro-latérale, tant la dissection chirurgicale que l’irradiation pourra les endommager. Deux ans après le traitement, environ 50% des hommes qui étaient sexuellement actifs au moment du diagnostic auront des difficultés d’érection. De nos jours de nombreux médicaments ou traitements existent pour rétablir une érection permettant la pénétration. La prostate étant située juste au-dessus du sphincter urinaire, son ablation ou son irradiation pourra entraîner des troubles mictionnels sous forme d’incontinence ou d’irritation de la vessie. Ces risques est réduit avec la méthode laparoscopique robot-assistée. Dans le cas d’un cancer de la prostate débutant la guérison est possible tout en conservant la continence et la possibilité de rapports sexuels avec pénétration, avec ou sans aide médicamenteuse.

Pourquoi préférer la chirurgie robotisée ?

Seule la chirurgie permet de savoir exactement la nature et l’étendue de la tumeur puisque la prostate une fois enlevée sera analysée dans sa totalité ainsi que les ganglions. Le stade pathologique sera donc déterminé de façon précise. Le PSA 6 semaines après la prostatectomie devra être à 0,0 et le rester par la suite. Dans cette situation, le PSA est incontestable et parfaitement fiable. En cas de dépassement de la capsule à l’analyse de la prostate, et de persistance de PSA ou de sa réapparition (>0,2) une radiothérapie de complément à doses plus faibles, peut apporter une deuxième chance de guérison.

La qualité de la dissection de la prostate est essentielle et la technique robotisée permet une meilleure vision (3 dimensions) et une meilleure précision (pas de tremblement, articulation de l’extrémité des instruments sur six axes avec réduction du mouvement, et disparition de l’effet de bras de levier qu’on peut avoir avec un instrument classique introduit dans la cavité abdominale. Ceci sans oublier la position confortable et ergonomique du chirurgien assis à la console, manipulant ses instruments de façon totalement ambidextre et dans l’axe de sa caméra 3D.

C’est pourquoi la prostatectomie effectuée avec le robot Da Vinci est devenue la technique chirurgicale de référence. A l’heure actuelle, plus de 85% des prostatectomies radicales sont effectuées aux Etats-Unis à l’aide du robot Da Vinci.

Traitement à l’aide du robot : les principaux avantages

La laparoscopie robotisée est une technique dite « mini-invasive » qui permet, grâce à l’emploi d’un télémanipulateur avec une vision en trois dimensions, de recréer les conditions d’une intervention classique, mais en étant assis à une console proche du malade. Les améliorations apportées par la technologie du robot sont multiples. Les principaux avantages concernent tant le patient que le chirurgien.

Pour le patient :

• Sécurité accrue
• Précision de dissection
• Petites incisions
• Avantages combinés de la chirurgie mini-invasive :
• Diminution du saignement
• Diminution des infections
• Diminution de la douleur
• Hospitalisation et convalescence raccourcies

Pour le chirurgien :

• Vision exceptionnelle en 3D
• Facilité d’accès à des sites opératoires difficiles
• Position ergonomique
• Précision des gestes par la diminution du saignement, la réduction des mouvements et la rotation des instruments sur 6 axes

On retrouve une cause masculine chez 40% des couples qui présentent des problèmes de fertilité.

Le bilan masculin comprend des analyses du sperme (spermogramme), un bilan échographique et des dosages hormonaux

Le Centre d'Urologie Générale-Beaulieu offre à ces couples différents traitements médicaux ou chirurgicaux à la pointe de la technologie :

- Cure de varicocèles microchirurgicales robot-assistées.

- Réparations des voies spermatiques : vaso-épididymostomie ou vaso-vasostomie microchirurgicales robot-assistées.

Enfin, en collaboration avec le Centre de Procréation Médicalement Assistée (CPMA), il propose des prélèvements microchirurgicaux de spermatozoïdes testiculaires (micro-TESE) ou épididymaires (micro-MESA) dans le but de pratiquer une fécondation in vitro avec micro–injection (FIV-ICSI).

Planning familial

Le Centre d'Urologie Générale-Beaulieu propose également des vasectomies mini-invasives, sous anesthésie locale, avec la méthode dite « sans scalpel ». Le patient ressort du cabinet au plus tard 20-30 minutes après la fin de l’intervention, qui dure elle-même une vingtaine de minutes.

La vasectomie est réversible et le Centre d'Urologie Générale-Beaulieu propose des opérations de reperméabilisation des canaux déférents (vaso-vasostomie) si un patient souhaite retrouver la fertilité après une vasectomie.

L’augmentation de volume de la prostate lié à l’âge (adénome) est une situation très fréquente à partir de 50 ans. Elle se manifeste par des besoins fréquents d’uriner, un sentiment d’urgence mictionnelle, un jet faible et une sensation de vessie incomplètement vidée après la miction. Les patients se lèvent également souvent la nuit pour uriner. Si on a pu exclure un cancer de la prostate on pourra proposer un traitement médicamenteux qui relaxe la prostate et permet de mieux uriner et moins fréquemment. En l’absence d’amélioration, on propose un traitement chirurgical qui sera adapté à la taille de la prostate et les souhaits du patient

La résection endoscopique (TURP) est le traitement standard de l’adénome prostatique à l’aide d’un résecteur bipolaire. Si le volume de l’adénome dépasse les 100 ml, une intervention par abord abdominal transvésical sera pratiquée à l’aide du robot da Vinci (adenomectomie)

Dans certains cas une intervention minimaliste est pratiquée, éléctroporation Tuna ou endolift.

Ces différentes méthodes n’enlèvent pas la glande prostatique en totalité et le suivi de contrôle devra être effectué comme chez les hommes non- opérés. Ces traitements ne diminuent pas le risque de développer un cancer ultérieurement.

Après traitement le débit urinaire est rétabli et la plupart des symptômes gênants disparaissent. Une éjaculation rétrograde est souvent la conséquence de la chirurgie : lors de la jouissance le sperme reflue vers la vessie et est émis avec l’urine ultérieurement.

Les pertes d’urines concernent autant les hommes que les femmes et peuvent être dues à des causes très diverses (vessie hyperactive, séquelles postopératoires, atteinte neurologique). Leur prise en charge se déroule sur plusieurs consultations avec:

• Un interrogatoire du patient
• Un examen clinique approfondi
• Une débimétrie avec calcul du volume urinaire résiduel (examen échographique non-invasif)
• Éventuellement un bilan urodynamique, qui permet de mieux comprendre les causes sous-jacentes et de poser un diagnostic affiné.

Bilan urodynamique

Le bilan urodynamique se déroule sur 30 minutes. Différentes sondes munies de capteurs de pression permettent d'obtenir différentes valeurs concernant la fonction de la vessie tant dans sa phase de remplissage que durant sa phase de vidange. Si l'indication à cet examen a été posée par votre urologue, ce dernier vous en communiquera les étapes de manière plus détaillée.

Prise en charge thérapeutique

Elle peut comprendre de la physiothérapie, la prescription de certains médicaments ou des traitements chirurgicaux si nécessaire (injections intravésicales de Botox, injections de collagène, bandelettes urinaires et sphincters artificiels, etc.)   

Les calculs (ou lithiases) urinaires sont un motif fréquent de consultations. Ils se manifestent généralement par des douleurs dorsales ou du flanc, parfois très violentes. Ils sont souvent dus à une hydratation insuffisante associée à des facteurs diététiques. La prise en charge comprend une échographie rénale et/ou un scanner (CT) abdominal. Lorsque les calculs ne passent pas spontanément, on opte pour un traitement chirurgical.

Le Centre d'Urologie Générale-Beaulieu, en association avec la Clinique Générale-Beaulieu, propose toutes les possibilités existantes de traitement.

La lithotripsie par ondes de choc extra-corporelles permet de fragmenter le calcul par des ondes incision.

L’urétérorénoscopie permet de remonter le long des voies naturelles à l’aide d’une caméra afin de visualiser le calcul de manière directe et de le pulvériser au laser ou de l’extraire avec une pince.

Lorsque la taille du calcul est supérieure à 2 cm, on peut pratiquer une chirurgie percutanée en passant une caméra dans un tube au travers du le flanc du patient (NLPC). Dans 10 % des cas (calculs d’acide urique), les calculs peuvent être dissouts par un médicament, permettant parfois d’éviter une intervention chirurgicale.

Dysfonction érectile

Les problèmes d’érections surviennent fréquemment à partir d’un certain âge et pour des raisons souvent multiples. Une consultation spécialisée est offerte au Centre d'Urologie Générale-Beaulieu afin des déterminer les causes du problème et d’offrir un traitement adapté.

Les traitements sont généralement médicamenteux mais le Centre propose également l’implantation chirurgicale de prothèses péniennes malléables ou hydrauliques.

Courbure du pénis

La maladie de La Peyronie se manifeste par une courbure du pénis pouvant être douloureuse et compromettant parfois la fonction érectile et les rapports sexuels. Les traitements dont l’efficacité a été démontrée sont rares. Les médecins du Centre proposent des injections de Xiapex ® et des interventions chirurgicales en cas de courbure importante ou réfractaire au traitement.

Cancer de la vessie

Le cancer de la vessie fait partie des 10 cancers les plus fréquemment diagnostiqués. Le tabagisme est le principal facteur de risque. Il se manifeste souvent par la présence de sang dans les urines (hématurie).

Le bilan comprend une cystoscopie (introduction d'une caméra dans la vessie par l'urètre) et un scanner. 

Dans la majorité des cas, une intervention chirurgicale par voie transsurètrale permet d'ôter la tumeur qui sera ensuite analysée au microscope, dans le but de poser un diagnostic final.

Dans certains cas, une chimiothérapie (ou immunothérapie) intravésicale via la pose transitoire d'une sonde urinaire vous sera proposée au CUGB en ambulatoire.

Dans les cas les plus sévères, une exérèse chirurgicale complète de la vessie devra être proposée.

Cancer du rein

Les tumeurs du rein sont fréquemment découvertes de manière fortuite lors d’un examen (souvent un scanner) réalisé pour une autre raison. Elles peuvent aussi se manifester par la présence de sang dans les urines.

Certaines petites tumeurs peuvent être surveillées sans traitement alors que les tumeurs de taille significatives doivent être retirée chirurgicalement à l’aide du robot da Vinci, en enlevant complètement un rein (néphrectomie) ou uniquement une partie du rein comprenant la tumeur (néphrectomie partielle).

Un traitement focal sous scanner, minimalement invasif, (radio-fréquence) peut être discuté au cas par cas.

Cancer du testicule

Les tumeurs testiculaires touchent généralement de jeunes adultes entre 20 et 40 ans. Elles se manifestent souvent par une augmentation de taille d'un des testicules avec un changement de consistance, la tumeur étant plus dure que le reste du testicule. Il faut préciser que l'augmentation de taille du scrotum et/ou du testicule n'est pas forcément due à une tumeur testiculaire. Dans le doute, il est impératif de consulter.

Le bilan comprend une échographie, une prise de sang et un scanner. Une congélation de sperme peut être proposée.

Le traitement consiste à enlever le testicule (orchidectomie). La mise en place d'une prothèse dans le même temps opératoire est dans tous les cas proposés. D'autres traitements complémentaires comme la chimiothérapie peuvent être conseillés au cas par cas.

De manière générale, les tumeurs testiculaires sont de très bons pronostics.