Anesthésie: Questionnaire médical

Nous vous prions de ne pas remplir cette section, car nous vous solliciterons de le faire le jour de votre admission.

En cas d’impossibilité pour le médecin nommé ci-dessus d’accomplir son mandat, je consens à ce que ma prise en charge soit effectuée par un autre médecin anesthésiste agréé par la clinique. J’accepte les modifications des techniques anesthésiques, pour autant qu’elles soient nécessaires à ma prise en charge.
J’ai pris connaissance dans son intégralité le présent document. J’ai pu poser à l’occasion de l’entretien préalable à l’anesthésie les questions que j’ai jugées utiles, notamment concernant les bénéfices et les risques de la procédure anesthésique, et j’ai compris les réponses fournies.

Consentement anticipé à la levée du secret professionnel
Dans le cadre de cette prise en charge, je consens à la levée du secret professionnel pour les informations nécessaires au recouvrement des honoraires du mandataire (existence du mandat, anesthésies effectuées, heures facturées, tarif horaire applicable, degré de complexité de l’anesthésie) qui pourront être communiquées dans ce but à la Caisse des médecins. J’accepte qu’en cas de retard de paiement, la transmission des données nécessaires au recouvrement soit faite par le médecin anesthésiste agréé à l’Office des poursuites et faillites et / ou des autorités judiciaires, le cas échéant à l’organe de recouvrement (inkassomed). Je peux
révoquer mon consentement en tout temps. Je prends connaissance du fait que le médecin anesthésiste agréé, si je refusais mon consentement, peut demander la levée du secret professionnel à son autorité supérieure (Commission du secret professionnel à Genève), la mise aux poursuites et la procédure judiciaire.

For et droit applicables
Tout différend né ou à naître en relation avec le présent contrat sera soumis à la juridiction exclusive des Tribunaux de Genève. Le présent contrat est soumis au droit suisse.