Protesi di spalla: è possibile un accesso chirurgico mini-invasivo?

Introduzione

Studi recenti suggeriscono che, in termini di risultati clinico-funzionali e tasso di complicanze, non vi siano differenze significative tra i principali approcci chirurgici utilizzati per l’impianto protesico di spalla. In particolare, l’accesso supero-anteriore e quello laterale sono entrambi considerati “gold standard” in molte casistiche. Fino ad oggi non vi sono lavori che descrivono una reale possibilità mininvasiva.

Nella mia pratica di ortopedico ho sempre sostenuto un principio fondamentale: anche quando la chirurgia è inevitabilmente invasiva, la delicatezza nella manipolazione dei tessuti e il rispetto delle strutture anatomiche rappresentano un elemento determinante per la guarigione e per l’esito clinico e funzionale. Il concetto di mini-invasività, se applicato con rigore, può consentire di ridurre l’aggressione tissutale senza rinunciare ai reperi anatomici necessari per operare in sicurezza.

Razionale: mini-invasività e sicurezza chirurgica

Con circa vent’anni di esperienza nella chirurgia della spalla, ho potuto osservare con continuità gli effetti clinici favorevoli di un approccio tissutale rispettoso: minor edema locale, migliore comfort post-operatorio e, soprattutto, una tendenza a un recupero più rapido della mobilità quando la riabilitazione viene impostata precocemente.

Su questa base ho progressivamente sviluppato una tecnica che mira a essere mini-invasiva ma chirurgicamente affidabile, con particolare attenzione a due aspetti: (1) corretto posizionamento dell’implanto, guidato da reperi anatomici costanti; (2) protezione delle strutture nobili, in primis il nervo ascellare e la vascolarizzazione dei tessuti.

Indicazioni e differenze tra protesi anatomica e inversa

Le indicazioni più frequenti all’impianto protesico di spalla includono: omartrosi, lesioni irreparabili della cuffia dei rotatori, instabilità recidivante nonostante precedenti procedure di stabilizzazione.

Protesi anatomica: la funzione dipende dal corretto funzionamento dell’apparato capsulo-legamentoso e, soprattutto, dalla cuffia dei rotatori, che deve essere presente e di buona qualità biologico-strutturale. In questo scenario si ripristina l’anatomia e la cinematica più fisiologica possibile.

Protesi inversa (vedi imagini sopra): oggi è la più utilizzata in molte realtà cliniche. È una protesi semi-constrained, dotata di stabilità intrinseca: la mobilità e la funzione vengono affidate principalmente al muscolo deltoide, mentre la cuffia (in particolare il sopraspinato) é assente o non funzionante. Per questo motivo rappresenta spesso una soluzione efficace nei casi in cui non sia garantita la stabilità e la funzione con chirurgia ricostruttiva, e nei quadri di pseudoparalisi con cranializzazione della testa omerale e blocco funzionale.

In questi casi, l’obiettivo dell’impianto non è più soltanto la riduzione del dolore, ma anche il recupero della funzione.

Perché ripensare l’accesso chirurgico

Nel tempo ho costruito un protocollo post-operatorio mirato a ridurre il rischio di rigidità, spesso legata ad aderenze e reazioni cicatriziali: meno invasivo è l’intervento, più favorevole può essere l’avvio del recupero.

Questo concetto mi ha portato a modificare progressivamente la via di accesso più comunemente utilizzata, ossia la delto-pettorale, ricercando un’esposizione sufficiente con una minore aggressione dei piani tissutali. Al contrario, non ho mai adottato l’accesso laterale trans-deltoideo perché, a mio avviso, può risultare disturbante per l’anatomia del deltoide, con il rischio teorico di interferire con il principale motore funzionale della protesi inversa.

Negli ultimi due anni (2024-2025), questo orientamento tecnico è stato applicato in modo sistematico a tutti i miei pazienti sottoposti a impianto protesico di spalla (120 casi).

Protocollo post-operatorio: mobilizzazione precoce

L’intervento dura in genere 50–60 minuti ed è eseguito con anestesia locoregionale associata ad anestesia generale, evitando la curarizzazione: per me è importante mantenere un riscontro realistico delle tensioni tissutali del paziente.

Subito dopo l’intervento, quando il blocco locoregionale è ancora efficace, eseguo personalmente una mobilizzazione passiva completa, senza limiti, già a letto. Questo passaggio ha un duplice valore: (1) clinico, riducendo il rischio di rigidità e aderenze; (2) psicologico, perché il paziente visualizza subito il potenziale di movimento e comprende l’obiettivo della riabilitazione.

La spalla viene quindi lasciata il più possibile libera. Nei pazienti più timorosi è possibile utilizzare una semplice mitella per poche ore al giorno, ma il principio guida resta quello di favorire la mobilizzazione autonoma e frequente.

Non è raro osservare un importante slancio motivazionale: in molti casi, a sei settimane dall’intervento, il paziente ha già raggiunto un obiettivo funzionale significativo.