18.09.2026

Jour 5 – Soins intégrés (VIVA)

Cet article clôt notre série consacrée à la Semaine internationale de la sécurité des patients 2026 sur le thème des maladies non transmissibles. Vous trouverez tous les articles de la semaine ici.

Soins intégrés : une équipe, un dossier, un objectif

Pendant toute cette semaine, nous avons abordé les différents éléments constitutifs de soins sécurisés : la prévention, l’accompagnement, votre propre rôle et des transitions en toute sécurité. Les soins intégrés sont le ciment qui lie ces éléments entre eux.

Au sein d’un réseau de soins intégrés, votre médecin généraliste, les spécialistes, le personnel soignant et l’hôpital ne travaillent pas côte à côte, mais ensemble – sur la base d’un dossier médical commun, et avec un interlocuteur attitré qui vous accompagne tout au long de votre parcours de soins. Cela permet d’éviter les pertes d’informations lors des transitions, de réduire les examens redondants et de placer systématiquement vos objectifs au centre des préoccupations.

Chez Swiss Medical Network, nous mettons ce principe en œuvre avec VIVA : un modèle qui allie prévention, coordination et prise en charge attitrée – afin que votre traitement soit non seulement médicalement approprié, mais aussi fiable au quotidien.

Sûr, coordonné, collaboratif : c’est ainsi que de nombreuses étapes individuelles se transforment en une prise en charge cohérente.

1. Transfert de données et dossier médical unifié

La réussite de la prise en charge des maladies chroniques dépend de l’efficacité et de la disponibilité du transfert de données pour tous les acteurs du réseau de soins.
Un dossier patient unifié et des systèmes d’information intégrés permettent à chaque intervenant d’accéder aux informations essentielles.
Types de données importantes devant être échangées :

Données médicales : rapports de suivi, antécédents médicaux, allergies, historique médical.
Données relatives à la prise de médicaments : la perte d’informations lors des transitions entre les différents maillons de la prise en charge est une cause fréquente de réadmissions à l’hôpital.
Données relatives au déroulement du traitement : coordination et organisation cohérente des rendez-vous (par exemple, prise de sang avant la consultation).

Cette continuité de l’information contribue directement à la sécurité des patients en réduisant le risque d’erreurs, de traitements redondants ou de lacunes dans le suivi. Voir les transferts sécurisés du jour 4.

2. Coordination et gestion des soins

Les patients atteints de maladies chroniques doivent souvent faire face à une succession de consultations, d’examens, de traitements et d’hospitalisations. Sans coordination, il peut arriver qu’un examen de contrôle important soit manqué, qu’un examen soit reporté ou que l’on perde de vue le plan de traitement.

La coordination est un aspect essentiel pour les patients atteints de plusieurs maladies chroniques. Elle est mise en œuvre par le biais de la gestion des maladies (Disease Management) ou, dans les cas complexes, par le biais de la gestion de cas (Case Management).
Rôle des infirmières en gestion de la santé :

Elles accompagnent le patient tout au long de son parcours de soins.
Elles assurent le lien entre le patient, le système de santé et les différents prestataires de soins.
Elles ont accès à toutes les informations (données médicales, prescriptions médicamenteuses, déroulement du traitement, préférences du patient).
Elles veillent à la mise en œuvre des plans de traitement et des mesures de prévention secondaires (« Getting Things Done »).

3. Analyse des processus et réduction du gaspillage

L’intégration permet de concilier les intérêts des prestataires, ce qui favorise l’amélioration continue des processus et la suppression des cloisonnements.
Les soins intégrés permettent d’analyser l’ensemble du parcours de soins afin d’identifier les inefficacités, les redondances et les étapes à risque.

La simplification des processus et l’amélioration de la collaboration entre les professionnels permettent :

de réduire les examens inutiles ;
de limiter les doublons administratifs ;
d’éviter certains retards dans la prise en charge ;
de faciliter les transitions entre les soins ambulatoires et hospitaliers.

Cette démarche d'amélioration continue profite tant aux patients qu'aux professionnels de santé.

4. Implication du patient

Les patients vivent au quotidien avec leur maladie. Ils sont les premiers observateurs de leur état de santé et les acteurs principaux de leur traitement. Cf. « Autonomisation des patients » au jour 3.

L'avis, les besoins et la satisfaction des patients sont systématiquement recueillis et pris en compte dans la conception des modèles de soins.
L'expérience montre que les priorités des patients peuvent différer de celles perçues par le personnel soignant.
Il est important de concevoir les processus en collaboration avec les patients.
Exemple : tester les questionnaires de santé avec les patients afin de s'assurer qu'ils sont clairs et pertinents selon leur point de vue.

5. Financement et réduction des coûts

Les maladies chroniques représentent une part considérable des dépenses du monde de la santé.

L’objectif des soins intégrés n’est pas de réduire les soins, mais d’éviter les dépenses qui n’apportent aucun bénéfice au patient.

Le modèle de forfait par personne favorise la maîtrise des coûts : l’optimisation des processus et la coordination permettent d’éviter les dépenses inutiles (doubles emplois, examens superflus, complications évitables).
Les économies réalisées sont répercutées sur les patients, notamment sous la forme d’une baisse des cotisations d’assurance maladie.
Les patients atteints de maladies chroniques complexes, qui sollicitent fortement le système de santé, bénéficient ainsi d’un allègement de leur charge financière.

Conclusion

Les soins intégrés, en particulier lorsqu’ils sont financés par un forfait par habitant, constituent un modèle de système de santé moderne axé sur les patients atteints de maladies non transmissibles.

Échanger des informations, coordonner les acteurs, améliorer les processus, impliquer les patients et utiliser les ressources de manière responsable : tels sont les fondements d’une prise en charge sûre et durable des maladies non transmissibles.

Ce modèle permet à la fois d’améliorer la qualité des soins et les résultats de santé (outcomes) tout en maîtrisant la hausse des coûts de la santé.